Приблизительно у 30—35% всех пациентов с первичным неврозоподобным недержанием мочи бывает нарушение, локализованное очень далеко от урогенитальной сферы: это слишком   глубокий   сон   (по-латыни — про-фундосомния),   который    вызывается   наследственными факторами или органической патологией головного моз-та. Мы  встречали  семьи, в которых   все  члены  семьи спали очень глубоким сном, и до определенного возраста у большинства из них были какие-то нарушения в области урогенитальной системы. Мы также знали детей, у которых слишком глубокий сон был вызван повышенной утомляемостью за   счет   чрезмерной   двигательной активности во второй половине дня. «Набегается, а потом спит как убитый, его и пушкой не поднимешь в туалет»,— говорили о таких детях.
Что же может убедить врача, что перед ним пациент с чересчур глубоким сном? Клинических критериев тут несколько.

Вот они: 1)  ребенок обмочился и продолжает мокрый, как ни в чем не бывало, спать или в крайнем случае только переворачивается на другой бок; 2)  непроизвольное   мочеиспускание   возникает   не под утро, когда мочевой пузырь переполнен, а в первой половине ночи, очень часто в первые 2—3 часа сна; 3)  во сне, как правило, происходит мочеиспускание в небольшом количестве, причем оно не зависит от количества выпитой до этого жидкости; 4)  обычно такие больные говорят, что им вообще не снятся сны или сновидения чрезвычайно редки. Этот вид недержания мочи бывает лишь во время сна, в основном ночью. Дневного недержания мочи, имеющего подобный патогенез, не бывает.

Вторым вариантом первичного неврозоподобного энуреза является такой вид этой патологии, при котором ослабевает тонус мышц, регулирующих мочеиспускание (эти мышцы мочеиспускательного канала врачи называют сфинктерами уретры). Встречается эта аномалия приблизительно так же часто, как и предыдущая.
Обмочившись, такие больные сразу же просыпаются. Имеется четкая взаимосвязь между количеством выпитой жидкости и частотой недержания мочи: чем больше выпито, тем чаще происходит непроизвольное мочеиспускание. Недержание мочи бывает только ночью или только под утро, когда мочевой пузырь уже не в силах выдержать напор мочи. Во время мочеиспускания одноразово полностью опорожняется мочевой пузырь и поэтому   количество    неудержанной   жидкости   обычно велико.
Третьим вариантом первичного неврозоподобного недержания мочи является нарушение тонуса (дисто-ния) мочевого пузыря. Таких больных лечат в первую очередь урологи. При дистонии мочевого пузыря недержание мочи может быть дневным и ночным. Моча выделяется небольшими порциями, за ночь такой пациент может обмочиться даже 4—5 раз. Обмочившись, такие больные, как правило, сразу же просыпаются. Иногда позыв на мочеиспускание оказывается неодолимым и требует немедленного удовлетворения, поэтому, даже уже проснувшись, пациент выпускает некоторое количество мочи в постель. Недержание мочи может быть и вне связи со сном. При урологическом обследовании у этих пациентов обнаруживается та или иная патология.
Решить, кто нуждается в консультации детского уролога, а кто нет, должен в первую очередь педиатр. Участковый педиатр является как бы диспетчером, распределяющим больных по различным специалистам. Если у пациента психогенный энурез, он направляет его к детскому психиатру; если неврозоподобное недержание мочи вызвано дистонией мочевого пузыря — к детскому урологу. Если в основе неврозоподобного недержания мочи лежит чрезмерная глубина сна и слабость наружных сфинктеров уретры, то педиатр направляет больных к детскому невропатологу либо детскому психиатру. Однако, как бы ни был квалифицирован врач, у него вряд ли что получится, если его союзниками не будут родители пациента. Почему? Да потому, что врач лишь назначает терапию, а как она реализуется, зависит от родителей больного, которые должны строго контролировать выполнение их ребенком врачебных советов.
Медик лечит больного руками его родителей — только в этом случае может быть какая-то гарантия, что от врачебных рекомендаций будет толк. Врач не должен запугивать или слишком успокаивать родителей; он обязан говорить им все как есть: от недержания мочи (или заикания и тиков, а ими страдают не менее 50—60% всех детей и подростков, обращающихся к психиатру) никто не умирал и не становился инвалидом, излечение же от наиболее распространенных форм этого расстройства минимум на 90% зависит от самих больных и их родителей.
Поскольку недержание мочи имеет различные причины, то и лечение разных форм энуреза тоже различно.
Начнем с неврозоподобного недержания мочи и именно с того его варианта, который характеризуется чрезмерной глубиной сна.
Внимательно выслушав пациента, подробно расспросив его родителей (вот тут их наблюдательность, объективность и здравомыслие очень помогут поставить верный диагноз и, следовательно, назначить правильное лечение) и обнаружив, что энурез вызван профундосом-нией, врач назначает лечение, направленное на то, чтобы сделать   сон   более   поверхностным.   С этой   целью
нужно заставить ребенка хотя бы полчаса спать в сере-дине дня, чтобы к вечеру не быть чересчур уставшим, и научить его спать на боку или на животе. Сон на спине самый крепкий — именно поэтому некоторые родители привязывали и даже сейчас привязывают к пояснице больного щетку. Когда ребенок ложится на спину, щетка впивалась ему в тело и он вынужден был проснуться. Больного с чрезмерно глубоким сном нужно обязательно будить незадолго до того, как он может обмочиться. Однако если это не помогает, следует перейти к приему препаратов, которые делают сон более поверхностным.
Вначале рассмотрим их с точки зрения фармакологического действия. Все они объединяются одним общим термином — антидепрессанты. Их можно разделить (всякое деление условно, и тут тоже) на три группы. Одни препараты улучшают настроение, делают человека активнее и энергичнее, как бы вливают в него новые силы. К этой группе относятся амитриптилин (трипти-зол, герфонал, элавил), флорацизин, пиразидол, азафен (последние три препарата синтезированы в СССР). Вторая группа включает имизин (мелипрамин, тофра-нил, имипрамин), оказывающий выраженное стимулирующее действие, и некоторые другие лекарства: ниамид (нуредал, ниаламид), трансамин (парнат), индопан.
Третья группа состоит из собственно психостимуляторов. К ним относятся прежде всего распространенные фенамин, центедрин, а также отечественные препараты сиднокарб, сиднофен, ацефен.
В 60—70-х годах появилась новая группа препаратов метаболического действия, не имеющих никакого отношения к антидепрессантам, но стимулирующих психические процессы. Это в первую очередь аминалон (гам-малон), пантогам, пирацетам (неоотропил), энцефабол и другие.
Дозы следует подбирать индивидуально. Показателем того, что дозировка достаточная, является возобновление сновидений и пробуждение в случае непроизвольного мочеиспускания. Даются эти лекарства только на ночь. Продолжительность лечения примерно 4—5 недель. Если непроизвольное мочеиспускание происходит вскоре после засыпания, более эффективны сиднокарб, сиднофен, аминалон, ноотропил, азафен. Из лекарств, мешающих быстрому засыпанию, чаще всего используют аминалон, кофеин, азафен, а также сиднокарб непосредственно перед отходом ко сну. Если пациент непроизвольно мочится через 3—4 часа и позже после засыпания, то даются антидепрессанты, действующие длительно.
Оптимальную дозу всех лекарств подбирают сами родители (под руководством врача!). Например, ребенок после обеда спит и в данный конкре1~иый день не устал, не перевозбудился. Значит, по всей видимости, он не должен крепко спать именно в эту ночь. Поэтому можно дать ему меньшую, чем обычно, дозу или вообще не давать. В лечении подобных пациентов шаблонов быть не может, дозы лекарств должны меняться в зависимости от множества факторов.
На фоне приема указанных препаратов больного следует будить, чтобы сформировать у него своевременный и эффективный рефлекс на мочеиспускание.
Всем таким больным следует проводить внушение перед сном. Поначалу его проводит медицинский работник, потом кто-то из родителей больного, а на третьем этапе—сам пациент( это будет уже самовнушение — контроль за его проведением полностью ложится на плечи родителей).
Вот что врач говорит больному (это именуется гете-росуггестией):
— Прими удобную позу, закрой глаза; когда я сосчитаю до 10, ты заснешь и перестанешь слышать мой голос, а пока ты не уснул, ты слышишь мой голос, все остальные звуки до тебя почти не доходит. Тебе легко, приятно, ты ни о чем не думаешь. Один... Сердце бьется ровно, спокойно, незаметно, дышится медленно и плавно, во всем теле приятное тепло. Хочется спать. Поэтому веки тяжелы, тело ленивое, ничего не хочется делать. Два... На душе спокойно и легко. Ты постепенно засыпаешь. Три... Спи, спи, спи... Мой голос звучит все тише, будто издалека. Ты засыпаешь... Ты не вдумываешься в смысл произносимых мною слов, ты полностью им подчиняешься. Сейчас твоя задача — заснуть. Четыре... Спи. Пять... Ночью тебе приснится то, что ты сегодня видеЛ, слышал, о чем думал, что узнал в школе или дома. Эти сновидения будут приятными, легкими, они не будут вызывать грусть. Шесть... Во время этих сновидений тебе захочется помочиться. Ты немедленно проснешься, встанешь, пойдешь в туалет, помочишься, вернешься в постель и заснешь как ни в чем не бывало (эту фразу нужно повторять много раз, максимально убедительным тоном, повторять именно в такой последовательности, ибо если пропустить что-то, то больной может все выполнить неправильно, вернее, он все сделает так, как ему внушил врач; мы были свидетелями случаев, когда начинающие психотерапевты забывали добавить «вернешься в постель и заснешь...» и больной оставался в туалете и засыпал: иными словами, все что больному внушили, то он и сделал, поэтому необходимо внушать только реальные требования и четко объяснять пациенту последовательность их выполнения). Семь... Твой мозг будет подсознательно, постоянно думать об одном; когда захочется помочиться, я проснусь, пойду в туалет, помочусь, вернусь и вновь засну. Восемь... Ты засыпаешь, мой голос почти не слышен, ты уже спишь обычным сном, но в твоей голове постоянно звучит одна и та же мысль, одно и то же ощущение: как только я почувствую позыв на мочеиспускание, я немедленно проснусь, встану, пойду в туалет, помочусь, вернусь в постель и засну. Эта мысль полностью владеет тобою. Спать. Девять... Спать, но помнить о том, что нужно вовремя проснуться, чтобы не обмочиться в постель. Спать. Десять... Ты спишь. Мой голос исчез...
Как часто проводить подобное внушение? Все зависит от больного, от динамики его расстройств, от степени выполнения им врачебных рекомендаций. Некоторые пациенты выздоравливали после 3—4 сеансов внушения, другие требовали 20—25 сеансов, но ясно одно: выздоравливали все без исключения.
Что касается физиотерапевтических мероприятий, то они непригодны для лечения подобных нарушений: пока еще нет таких методов физиотерапии, которые делали бы сон менее глубоким.

Буянов М. И.